Remplissez ce formulaire, un bulletin d'inscription sera automatiquement créer, il vous suffira de l'imprimer et de nous le retourner le plus rapidement avec toutes les pièces. IMPERATIF - tous les paiements devront etre reçu avant le 28/04/2016

Attention Les INSCRIPTIONS SONT FINIES.

Date limite de paiement pour les pré-inscrits, le 28 avril 2016.

 

         
.. NOM *    
.. PRENOM *    
.. ADRESSE *    
.. CODE POSTAL *    
.. VILLE *    
.. TEL - GSM *    
.. EMAIL *   Email valide pour recevoir inscription
 
.. DATE NAISSANCE *   JOUR/MOIS ANNEE : format ex.(25/08/1975)
.. SEXE *    
.. LICENCIE ou non*      
.. NUMERO LICENCE    
.. CLUB    
Info : Pour les licenciés joindre la copie de la licence.
Pour les non licenciés joindre obligatoirement un certificat medical de moins d'un an au jour de la course

ATTENTION * les certificats nominatifs pour une course ne sont pas valables, type Grand Raid.
             
.. TAILLE TS *   ..... (Format saisie temps en heure : 00:00:00)  
.. TEMPS SUR 10 KM *  


(Votre meilleur tps le + juste)
             
 

 

Pour 2016, nous reconduisons la formule mise en place en 2015 pour vos accompagnateurs, indiquez le nombre total de repas. Ce sera le même que celui des coureurs.

On ne change pas la formule conviviale : " RIZ SOFE , SAUCISSE FRITE "
.

.. REPAS ACCOMPAGNATEUR = 5 euros (Quantité)  
       
    Verifier bien vos données avant l'envoi Données vérifiées
En cochant la case " données vérifiées " et en validant avec le bouton " inscription ", je déclare avoir pris connaissance du règlement de la course et le respecter.
INSCRIPTIONS CLOSES
   

Conformément aux articles 39 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 relatives à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, toute personne peut obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations la concernant, en s’adressant aux Amis du trail - association sportive. mail
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